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KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
1. Imię (imiona) i nazwisko..............................................................................................................................
a) nazwisko rodowe............................................................................................................................
b) imiona rodziców.............................................................................................................................
c) nazwisko rodowe matki..................................................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia...............................................................................................................................
3. Obywatelstwo...............................................................................................................................................
4. Numer ewidencyjny (PESEL)......................................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)........................................................................................................
6. Miejsce zamieszkania...................................................................................................................................
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(dokładny adres)
Adres do korespondencji..................................................................................................................................
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Telefon.............................................................................................................................................................
7. Wykształcenie...............................................................................................................................................
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(nazwa szkoły i rok jej ukończenia)
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(zawód, specjalność, stopień, tytuł zawodowy - naukowy)
8. Wykształcenie uzupełniające.........................................................................................................................
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(kursy, studia podyplomowe, data ukończenia lub rozpoczęcia nauki w przypadku jej trwania)
9. Przebieg dotychczasowego zatrudnienia:.................................................................................................
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(wskazać okresy zatrudnienia u kolejnych pracodawców oraz zajmowane stanowiska pracy)
10. Dodatkowe uprawnienia, umiejętności, zainteresowania (np. stopień znajomości języków obcych, prawo jazdy, obsługa komputera)
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11. Stan rodzinny...............................................................................................................................................
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(imiona i nazwiska oraz daty urodzenia dzieci)
12. Powszechny obowiązek obrony:
a) stosunek do powszechnego obowiązku obrony..........................................................................
b) stopień wojskowy..............................................................................................................................
numer specjalności wojskowej.............................................................................................................
c) przynależność ewidencyjna do WKU............................................................................................
d) numer książeczki wojskowej...........................................................................................................
e) przydział mobilizacyjny do sił zbrojnych RP............................................................................
13. Osoba z którą należy zawiadomić w razie wypadku.............................................................................
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(imię i nazwisko, adres, telefon)
14. Oświadczam, że dane zawarte w pkt 1, 2, 4, i 6 są zgodne z dowodem osobistym
seria.....................nr...........................................
wydanym przez.......................................................................................w........................................................
albo innym dowodem tożsamości...................................................................................................................
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(miejscowość i data) (podpis osoby składającej kwestionariusz)