Blog literacki, portal erotyczny - seks i humor nie z tej ziemi
.......................................................
(nazwa i adres zakładu pracy)
(pieczątka)
PROTOKÓŁ
kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy, przeprowadzonej
w dniu ............................... godz. .................................
przez .......................................................................................................................................
I. Dane dotyczące osoby kontrolowanej:
1. Nazwisko i imię .................................................................................................................
2. Nr PESEL ..........................................................................................................................
3. Miejsce zamieszkania ........................................................................................................
4. Miejsce pracy......................................................................................................................
5. Okres orzeczonej niezdolności do pracy od .................. do ...............................................
6. Numer zaświadczenia o czasowej niezdolności do pracy ..................................................
7. Nazwisko i imię lekarza, który wydał zaświadczenie o czasowej niezdolności do pracy
..............................................................................................................................................
II. Ustalenia osób przeprowadzających kontrolę:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
........................................
(podpis(y) kontrolera(ów))
III. Ewentualne zastrzeżenia osoby kontrolowanej lub domowników:
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..........................................
(podpis)
UWAGA: Protokół sporządza się tylko w przypadku stwierdzenia, że ubezpieczony niewłaściwie wykorzystywał zwolnienie lekarskie
od pracy.